腕舟状骨骨不连在治疗中是一个棘手的问题。腕舟骨骨折发生后,由于局部血供特点或早期处理不当等因素,常导致骨不连和骨缺血性坏死(图1、2)。尽管骨移植技术在进步,但是仍然达不到最佳的愈合率。除舟状骨内固定外,骨移植是首选的治疗方法,大多数外科医生偏向于做吻合血管的骨移植,以提高骨折的愈合潜力。加上其固有的血液供应,可以改善移植物的存活,而不是依赖于不可靠的舟状骨自身的血管。局部带血管骨瓣转移被认为是较有效的治疗方法。带血管蒂骨移植在1979年,Hori等首先提出移植物中若包含1根动脉及其并行静脉,以及完整的血管周围组织,具有促血管化以及促新骨形成的作用。带血管蒂的骨移植术包括骨膜移植和骨块移植,适用于各种类型,尤其是缺血性腕舟骨骨不连患者。带血管蒂的骨移植术是目前治疗各种骨不连的主要研究方向,此法可提供丰富的血供以及良好的成骨促血管化作用并为腕舟骨与植入骨提供良好的愈合条件,同时合并坚强的内固定,防止骨折端移位,促进加速骨折的愈合。带血管蒂骨移植术具有改善舟骨骨折端血运,缩短愈合时间,加强成骨作用,早期恢复腕关节活动功能等优点。 腕舟骨骨不连的重要原因是骨折端的血运遭到破坏,应用桡背侧带血管蒂桡骨瓣结合内固定治疗舟骨骨不连可为骨折端提供可靠的循环保证。该术式采用“血管筋膜-骨膜一皮质骨-松质骨”的 完整带蒂骨瓣体系,与游离骨瓣或者人工骨比较,保证了有效的微循环网络,骨质生长方式接近生理过程,预后效果有保证;内固定固定骨折端,防止折端移位,能够为骨折愈合提供稳定的局部成骨环境,提高骨不连愈合率 。Gras和Mathoulin 对73例采用桡背侧带血管蒂桡骨瓣结合克氏针内固定术治疗的舟骨骨不连患者进行了随访调查 研究,其愈合率为96% 。但如伴有腕舟骨背侧驼峰畸形以及腕背侧不稳(DISI),第1,2伸肌室间支持带上动脉(intercompamnental suprarefinacular artery)为血管蒂桡骨瓣移植术更具优势。 第1,2伸肌室间支持带上动脉(intercompamnental suprarefinacular artery)为血管蒂桡骨瓣移植术:第1,2伸肌室间支持带上动脉(1,2-ICSRA)由桡动脉发出 ,一般位于桡骨茎突尖端近侧1.9mm的位置,血管蒂平均长度22.5mm(图3)。此长度能够实现在舟骨背侧和掌侧两个方向 的带血管蒂植骨操作,为在舟骨掌侧进行楔形骨块插入纠正舟骨弓背畸形提供了可能。且该血管蒂位置表浅,解剖清晰,取骨方便,需注意避免损伤绕神经浅支和血管筋膜蒂,移植骨的血管蒂较长,只需单切口即可完成腕舟骨背侧及掌侧的植骨操作,特别适用于舟骨近端骨不连。此术式对植骨供区和腕关节功能无明显影响 。 第1,2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术具有以下优点:(1)1,2-ICSRA血管蒂桡骨瓣血运丰富,能够很好地改善腕舟骨血供(图4);(2)彻底清除硬化骨及纤维骨组织后,还可以用植骨供区创面内刮取的松质骨填塞腕舟骨内部残留的空腔,促进舟骨骨质生长(图5);(3)骨瓣横跨骨折端形成骨桥,有利于成骨愈合;(4)术后内外固定可靠,为骨折愈合提供了局部稳定条件(图6、7)。Waitayawinyu等采用第1,2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术对3O例腕舟骨缺血性骨不连患者进行治疗,其中28例在术后达到骨性愈合,平均愈合时间5.1个月,愈合率93%。第1,2伸肌室间支持带上动脉为血管蒂桡骨瓣移植术能够促进腕舟骨骨不连的骨质生长,特别对近端缺血性骨不连疗效显着。1,2 ICSBA为血管蒂的楔形骨瓣转移治疗舟骨骨不连及腕关节背侧不稳定(DISI),在采用腕背侧单~切口情况下可以同时完成畸形矫正和骨瓣转移。值得注意的是,必须彻底清除舟骨骨折端硬化、纤维组织,撑开断端后如图2所示精确地计算实际骨缺损的大小。骨瓣皮质骨要确保嵌插人掌侧舟骨皮质之间,这样才能有效纠正舟骨前倾、前屈畸形。部分患者通过骨瓣转移,使舟骨的杠杆作用得到恢复,可以恢复正常的腕骨排列。病程较长的患者需要使用粗克氏针挑拨月骨以纠正月骨背屈,恢复正常头月骨间关系,可经皮穿入克氏针将月骨与桡骨远端固定4周。对于桡骨茎突,有学者主张手术时予以切除。由于该结构具有稳定腕关节外侧柱的作用,我们尽量予以保留;但是如果伴发桡腕关节炎,则应予以切除。1,2 ICSRA为血管蒂的楔形骨瓣转移治疗舟骨骨不连具有解剖明确、损伤小、操作简单的特点,能有效促进骨折愈合;在驼背畸形的纠正中能提供有效力学支撑,有利于DISI的整复。
腕月骨无菌性坏死(又称月骨软化, Kienbock病), 是一种因慢性损伤、骨折、尺骨负变异等因素导致的应力增加,月骨滋养动脉缺血导致的骨坏死。以月骨碎裂、进行性塌陷为主要表现的腕关节疾患,是腕骨中骨缺血性坏死中最常见的腕部疾病之一。目前临床对腕月骨缺血性坏死病因仍存在认识盲区,腕月骨无菌坏死是手腕重要致残病因之一。本病多发于20-40岁之间,男性是女性的2倍,对于腕部活动频繁者,尤其是某些手工业工人,风镐、振荡器操纵者多见。月骨坏死起病缓慢,主要表现为腕关节肿痛、乏力,活动时加重,休息后缓解的随疼痛加重,活动受限而无法坚持原工作。典型的临床表现为腕背侧疼痛,握力下降以及腕部活动受限。根据 Lichtman 分期治疗月骨无菌性坏死是临床常用方法。 Ⅰ期患者 X 线片检查无异常,如怀疑此期坏死,需行保守治疗。 Ⅱ期患者应选择减少月骨负荷、防止塌陷、行血运重建 和生物力学手术方法进行治疗。 Ⅲ、Ⅳ期患者病情危重,普通手术方法无法使已塌陷、碎裂的月骨恢复原状及功能,因而容易继发滑膜炎,故应切除坏死的月骨,采用月骨替代术,可并用生物力学的治疗方法。 Ⅳ期患者已经发生广泛腕关节创伤性关节炎,月骨坏死、碎裂,全腕关节软骨失去功能均有破坏,此时可采用近排腕骨切除术、桡腕关节融合术、月骨切除周围骨间关节融合术、腕关节神经支切断术。我科主要采用腕关节镜下坏死骨清除取髂骨植骨术治疗LichtmanⅡ期月骨坏死;腕关节镜辅助下月骨摘除取掌长肌腱填塞术治疗Lichtman Ⅲ期月骨坏死;近排腕骨切除+舟骨头状骨融合术治疗Lichtman Ⅲ、Ⅳ期月骨坏死;对改善患腕疼痛症状,增加握力以及保持腕关节活动度效果良好。应用腕关节镜技术与其他手术相比,具有微创,对腕部软组织创伤小,能有效地保护腕部其他腕骨的血供,术后恢复快等优点。为患者解决“断腕”之痛。本文系杨顺医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎是指腱鞘因机械性磨擦而引起的慢性无菌炎症,在临床上以成人多见。由于以往对本病缺乏足够的认识,小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎常常被误诊及漏诊而延误治疗,影响了患儿手指的发育和功能。临床表现:通常患儿被家长发现拇指指间关节屈曲而且不能被动伸展而就诊,伴有或不伴有拇指伸曲弹响、疼痛,查体:拇指指间关节处于屈曲位,且主被动背伸均不能,拇指掌指关节掌侧可扪及或不能扪及无痛性结节,可为单侧发病或双侧同时发病,应排除其他诊断 如伸肌腱断裂、先天性卡环拇、伸肌腱缺如、关节挛缩或痉挛等。病因病理:手指屈肌腱鞘炎好发于掌骨头相对应的指屈肌腱,纤维鞘管的起始部,该处的环形纤维增厚称为环状韧带 其与掌骨头构成相对狭窄的纤维性骨管,长期用力持物活动导致腱鞘受到硬物与掌骨头的反复挤压,逐渐形成环形狭窄。这是成人发病的常见原因 但儿童无长期反复损伤病史 与成人的常见发病原因不同。小儿关节韧带较松弛,因外伤导致拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿在受伤过程中,当手掌着地时,第一掌骨头着地与地面挤压拇长屈肌腱及其腱鞘,引起肌腱和腱鞘的一过性损伤,患指因疼痛活动受限多相对固定于屈曲位,因创伤性炎症受伤的腱鞘水肿增厚、肌腱水肿增粗,如果患指没有进行合理的功能锻炼,容易发生粘连而加重患指功能障碍,进而引起狭窄性腱鞘炎。先天性拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿病因多为患儿胎生期拇长屈肌腱外形畸变,籽骨肥大或韧带肥厚所致,楮先秋认为先天性屈指肌腱鞘透明变形增厚,胶原纤维排列紊乱是本病的发病原因。治疗:外伤性小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎,早期应行患指的被动伸屈功能锻炼、局部热敷,以防腱鞘炎的发生,外伤性小儿拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎保守治疗无效或先天性拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎患儿应及时选择手术治疗,且手术宜早不宜迟, 一经确诊即应手术治疗,长期指间关节维持屈曲位,容易导致关节囊挛缩,手术方案采用在拇指掌指关节掌侧横纹处做一约1cm横切口,切开皮肤、皮下组织纵向钝性分离,前开两侧的血管神经、显露腱鞘狭窄处,找到腱鞘狭窄范围,用小尖刀从一侧切开该处腱鞘,再用小剪刀减去狭窄腱鞘的两侧及侧壁,切开 A1滑车,可见拇长屈肌腱有明显的膨大Notta结节,膨大不需要切除,膨大会因松解 A1滑车后逐渐消失,全层缝合皮下组织及皮肤,切口放置皮片引流片。附:我院手外科确诊为双侧拇长屈肌腱狭窄性腱鞘炎病历一例,3岁男性患儿,因双手拇指疼痛伴功能障碍1年6个月入院,入院时查体双手拇指指间关节主、被动伸直不能,我科行手术治疗,术中切除部分拇长屈肌腱腱鞘及滑车后,双侧拇指指间关节功能改善,被动伸直功能恢复正常。
月骨周围脱位是一种少见的高能量腕部损伤,其中65%是经舟骨骨折月骨周围脱位。手掌着地时,腕关节受过大的伸展外力,从月骨和桡骨的关系而言,当仅仅示月骨向掌侧移位,则为月骨脱位。如果暴力传导过程中月骨和桡骨的关系未遭到破坏,而导致其他腕骨向背侧移位,称为月骨周围脱位,若传达暴力经桡骨茎突,致桡骨茎突骨折后,力量继续传导而致舟骨骨折,月骨周围脱位,则为经桡骨茎突、月骨周围脱位。同时存在广泛的韧带、骨与关节软骨的损伤,诊治比较困难,漏诊率高达25%。常规拍摄X片正侧位。X片正位显示腕骨的排列情况判断有无骨折,正常情况,近排腕骨相连,关节面呈光滑的弧形。而腕骨脱位时,这种关系出现紊乱,当发生月骨周围脱位或连接近排和远排腕骨的舟骨骨折时,移位更明显。侧位片观察头月和桡远关节的对合情况,当月骨脱位时,月骨向掌侧移位,月骨凹陷面与头状骨呈90°向掌侧移位。月骨周围脱位时,月骨以外的腕骨向背侧移位。月骨周围脱位时,舟月韧带损伤,从而导致腕关节不稳(图1-6)。多年来,随诊对腕关节的解剖及生物力学特点的研究不断深入,此类腕关节严重骨折脱位的治疗方案也经历了闭合复位石膏固定、月骨切除、近排腕骨切除、舟骨切除合并四角骨融合及切开复位内固定合并腕骨间韧带修补等多次变革。目前四川省骨科医院手腕科采用切开骨折脱位复位内固定,舟月韧带重建,背侧关节囊修复术治疗疗效显著(术前影像学资料 图7-12)。手术方式:取腕背侧纵行切口,以桡腕关节为中点,沿Lister结节尺侧向远近端各延伸3—4 cm,由第3、4间室间进入腕背,分别向桡侧牵开拇长伸肌腱及桡侧腕长、腕短伸肌腱,向尺侧牵开指总伸肌腱,暴露腕背滑膜及其下的关节囊。沿腕桡背(dorsal radialcarpal,DRC)韧带、腕背腕骨间(dorsal intercarpal,DIC)韧带和桡骨远侧缘关节囊,切开关节囊,该关节囊切口可以显露整个近排腕骨和部分头状骨及钩骨。关闭关节囊时可以完整修复腕背韧带,避免造成医源性腕背侧韧带损伤。检查各腕骨关节面软骨和韧带有无损伤,对于脱位尚未纠正的患者,先牵引腕关节,直视下复位腕骨间关节,使头状骨、月骨和桡骨、月骨关系恢复正常。然后清理舟骨骨折端,复位骨折,用AOerbert螺钉固定,重建舟月韧带,于头状骨近端关节面以远2mm处击入施乐辉2.0mm锚钉,用锚钉尾线缝合修复腕背侧关节囊(图13-16)。我科在X线片随访中证实,经过韧带修补的患者,至少在短期内腕骨高度没有丢失,近排腕骨没有出现DIsI或VIsI的不稳,反映出舟月和月三角韧带愈合良好。总之,月骨周围骨折脱位或月骨周围脱位是一种复杂的、致残率较高的疾病。早期发现和积极的手术治疗是改善这种损伤预后的有效措施。虽然中、晚期仍不可避免地出现创伤性腕关节炎,但往往症状轻微,可为患者所耐受。整复和采用加压螺钉固定可提高舟骨骨折的愈合率,恢复并维持腕骨间的关系是防止后期腕关节塌陷的关键。腕骨间韧带的愈合是手术后维持腕关节稳定性的决定因素,利用锚钉进行腕骨间韧带修补可以简化手术,提高韧带修补的成功率。
三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是指腕关节尺侧的一组重要结构,由关节盘、半月板同系物、掌侧和背侧远尺桡韧带,尺侧腕伸肌腱鞘,尺侧副韧带,尺月韧带和尺三角韧带等结构组成。TFCC在承受腕关节负荷及维持下尺桡关节稳定性上起了重要作用,其复杂的解剖结构和多重的功能,使其易于遭受外伤和出现退变,是引起腕关节尺侧疼痛及不稳定的常见原因之一。由于大多数患者的临床表现不典型,X线常呈阴性表现,容易漏诊,此外,某些患者还可能合并有尺、桡远骨折,掩盖了其本身的临床症状,加之医生对其了解相对较少,初期多采用保守治疗的方式,预后往往不理想,因此,TFCC损伤的早期诊断及治疗应得到广大医生的进一步重视。 怀疑有TFCC损伤患者,通过病史、查体及辅助检查一般能够确诊。详细询问病史和体格检查对诊断非常重要,这类患者就诊前多有明确的腕关节扭伤史,因腕尺侧疼痛、活动后弹响前来就诊,临床症状通常包括腕尺侧弥漫、深在的疼痛或酸胀不适,可向背侧放射,疼痛可以在用力抓握物体时诱发,从而导致握力减弱。查体上主要有腕尺侧鼻咽窝、尺腕关节间隙处压痛,尺侧应力实验阳性,伴下尺桡关节不稳者,尺骨头向背侧高突,可发现琴键征、抽屉实验阳性等,大部分患者可有腕关节旋转功能受限。辅助检查包括腕关节X片、MRI及关节镜。X线虽然不能直接显示软组织病变,但可以得到某些间接信息,如尺骨变异、下尺桡关节情况及有无尺骨茎突或桡骨远端骨折。MRI是目前诊断TFCC损伤最主要的检查手段,具有很高的敏感性及准确性,其局限性在于诊断时有赖于高质量的图像和读片者的经验。腕关节镜是诊断TFCC损伤的金标准,也是检查的最佳方法,具有更好的敏感性和准确性,可以更加准确的诊断撕裂的类型和严重程度。 对于保守治疗无效或伴有下尺桡关节不稳者是关节镜手术治疗的指征,手术治疗的方式取决于损伤的类型。目前国际上比较通用的TFCC损伤分型是Palmer分型:I型为创伤性撕裂,分为A、B、C、D四个亚型,其中IA型为中央穿孔,由于中央区无血供,通常不能直接修复,可做中央部清理,清除妨碍运动的软骨瓣;IB型为TFCC尺侧附着部撕脱,损伤位于周边部,血供较好,一般可以直接缝合修复;IC型为TFCC掌侧附着部位或尺月韧带、尺三角韧带处撕脱,不适合关节镜下修复,但可以采用清理方式改善症状;ID型为TFCC桡侧附着点撕脱,采用清理还是缝合尚有争议,具体应根据下尺桡关节稳定性做出判断。II型为退变性损伤,均累及中央无血供区,分为A到E五个亚型,IIA型为关节盘磨损,但无裂孔;IIB型为关节盘磨损及月骨、尺骨软骨软化;IIC型为软骨软化合并关节盘穿孔;IID型包括关节盘穿孔、软骨软化及月三角韧带断裂;IIE为关节盘穿孔、软骨软化、月三角韧带断裂及尺侧腕关节炎。这些病理变化多继发于尺骨撞击,一般来讲不能通过外科手术修复,需要考虑减负治疗,IIA、IIB型一般不适用于关节镜治疗,可采用尺骨短缩术,IIC、IID型在清理穿孔区的同时可选择性的使用尺骨短缩或镜下尺骨薄层切除术,IIE型应采取补救治疗措施,可行尺骨远端切除、切开修复术,必要时行关节融合。如果只进行了关节镜下TFCC清理,术后一般不需要制动,而经关节镜下TFCC修复的患者,术后需腕关节旋后位制动4-6周。6周后,开始被动地进行关节活动练习和轻柔的主动力量训练,康复过程应循序渐进,约10-12周后逐渐恢复日常活动,一般半年后逐渐恢复体育活动。 总之,关节镜治疗TFCC损伤是一种安全、微创、有效的治疗方式,对缓解疼痛及改善腕关节功能疗效显著,但同时也应严格把握其手术适应症。
在许多手、腕外科医生的诊室里,你会看到患者寻求会诊的最常见的原因就是腕关节疼痛。患者来源范围较广,包括运动员、打字员及菜场的分菜员等。 医生常常将患者的主诉归结成某种确定伤病的典型症状和特有的病史,通过细心的物理检查和标准的X线影像学检查,在患者第一次就诊时就能给出即时的诊断。大多数患者通过理疗治疗后,症状都得到缓解。但在临床上,慢性腕关节疼痛更常见。就它而言,即使是多次会诊,也常常难于做出确切的诊断。你要是知道腕关节解剖和生物力学的复杂性,对上面的情形就不会感到惊奇了。在腕关节这个很小的区域里,集中了很多密切相关的结构,包括20多个关节——桡腕、腕骨间、腕掌和桡尺远侧关节,26条腕关节韧带以及三角纤维软骨复合体(TFCC),每一个结构都有可能是关节内伤病的起因。另外,还有24条肌腱、2条主要动脉和6条神经于腕关节周围通过,它们构成了关节外伤病的源头。借助关节镜可以直接检视关节内的结构,使得早期诊断、早期治疗腕关节伤病成为可能。腕关节镜是诊断和治疗桡腕、腕中和桡尺远侧关节伤病最有效的工具之一,可以进一步完善影像学检查所提供的诊断信息,在直接检视伤病解剖结构的同时,还可以用器械(探针)触碰它们,可准确提供韧带损伤、软骨剥脱、滑膜炎的部位和范围的信息,具有侵袭性小、康复期短、合并症少、允许即可治疗等优点。但是关节镜也有局限性,包括只能检视关节内的病变,因此,诊断性关节镜手术适用于那些经过全面的临床检查,认为引发腕关节疼痛症状的原因极有可能在关节内的病例。诊断和治疗疼痛性腕关节最好有一个系统化的方法。对于疼痛性腕关节全面的临床评估,应当包括病史采集,物理检查,以及适宜的影像学检查。在近十年当中,关节镜已成为一种有助于外科医生诊断腕关节伤病的有价值的工具。